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Roma 2012
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 Approccio al paziente con

 DISTURBI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI

ROMA, 14 - 15 - 16 GIUGNO 2012

Atahotel VILLA PAMPHILI Via della Nocetta 105, Roma

I campi in rosso vanno riempiti obbligatoriamente.
Per i partecipanti italiani e' obbligatorio digitare anche il Codice Fiscale e il numero di partita IVA (se esiste).

Dopo aver completato il formulario, cliccare su "Send"

Mandatory: fields in red and selection of registration fees for active participants
Once you have completed the registration form, click on the "Send" button
Cognome / Family name
Nome / Given name
Titolo / Title
Data di nascita / Date of birth
Codice Fiscale / Fiscal Code
P. IVA / VAT number
E-Mail
Indirizzo privato / Private address
Indirizzo (privato) / Address (private)
CAP / Zip
Città / City
Prov. / State
Nazione / Country
Tel./ Phone
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Cellulare / Mobile
Indirizzo Professionale / Institution Address
Servizio / Department
Istituto / Institution
Indirizzo (professionale) / Address (institution)
CAP / Zip
Città / City
Prov. / State
Nazione / Country
Tel. / Phone
Fax
Cellulare / Mobile
Dati per la fatturazione (obbligatori per i partecipanti italiani)
Invoice Details (absolutely necessary for Italian participants)
Intestazione Fattura / Name
Indirizzo / Address
CAP / Zip
Città / City
Prov. / State
Nazione / Country
Codice Fiscale / Fiscal Code
P. IVA / VAT number
Se ENTE eventuale esenzione IVA / If ORGANIZATION, exemption VAT
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge sulla privacy 675 del 31/12/96
I authorize MESSAGGI International srl for the general treatment/processing of my personal data
(see reference Italian Law N. 675, 31/12/1996)
QUOTE DI ISCRIZIONE (inclusa IVA 21%)
REGISTRATION FEES (21% VAT included)
Costo Iscrizione (entro il 15 Aprile 2012)

Partecipanti under 35 e Soci Associazione ANEMGI onlus (entro il 15 Aprile 2012)

tramite carta di credito on line o bonifico bancario / by credit card on line or bank transfer
PAGAMENTO / PAYMENT
I pagamenti sono in EURO / All payments should be made in EURO
MasterCard, Visa. Se ha scelto “carta di credito on line”, i dati relativi alla carta di credito saranno richiesti dopo aver scelto il bottone “Send”. La trasmissione dei dati relativi alla carta di credito è protetta da protocollo SSL.
MasterCard, Visa. Credit card data will be asked after clicking on “Send” We guarantee secure on line commerce transactions. Your credit card data are requested after pressing the button "Send". Tha data are encrypted using the Secure Sockets Layer (SSL) software.
bonifico bancario al netto di spese bancarie
bank transfer must be net of bank charges


intestato a/payable to: MESSAGGI International srl
Codice Fiscale / Fiscal Code: 05426070966
P. IVA / VAT n.: 05426070966
Banca / Bank: Credito Artigiano SpA,
Agenzia 22 di Milano
Conto Corrente / Account: 000000000210
from Italy:
CAB 01627 ABI 03512 CIN W
IBAN IT 92 W 03512 01627 000000000210
from other countries than Italy:
IBAN IT 92 W 03512 01627 000000000210
BIC SWIFT ARTI IT M 2
Inviare copia del bonifico bancario per fax (027381635)
unitamente alla scheda di iscrizione.

A copy of the bank transfer must be sent
by fax (+39027381635) together with
the registration form completed.
NON SARANNO ACCETTATE ISCRIZIONI SENZA IL PAGAMENTO
REGISTRATION WITHOUT PAYMENT WILL NOT BE ACCEPTED
La quota di iscrizione include: Accesso alle Sessioni Scientifiche, Kit congressuale, Attestato di Partecipazione, Atti del Congresso e Meals come da programma:

13 Giugno 2012: Welcome light snack buffet dinner
14 Giugno 2012: 2 coffee-breaks, 1 snack light buffet lunch, 1 snack light buffet dinner
15 Giugno 2012: 2 coffee-breaks, 1 snack light buffet lunch, 1 snack light buffet dinner
16 Giugno 2012: 1 coffee-break, 1 snack light buffet lunch
Annullamento
In caso di annullamento
- È previsto un rimborso del 50% dell’intero importo per cancellazioni pervenute entro il 14 Maggio 2012
- Nessun rimborso per cancellazioni pervenute dopo tale data